|
|
|
Последние обновленные темы форума:
|
Самые популярные темы форума:
|
|
|
|
|
|
 
|
|
Огнестрельные ранения
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:14 | Сообщение # 1
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Существует достаточно определенная зависимость между раневым действием (поражением тех или иных органов тела) и реакцией цели, ее поведением.
Пользуясь ею, стрелок в состоянии определить, куда и насколько тяжело ранил своего противника, даже прежде судебно-медицинского эксперта, т. е. не видя тела.
Немедленное угасание жизненно важных функций вызывает лишь поражение внутренних областей головного мозга (мозжечка) и нарушение цельности спинного мозга. Поскольку, стреляя спереди, перебить спинной мозг пулей можно скорее случайно, из этого положения эффективнее целиться лишь в точку между глаз — в переносицу. При этом не следует ожидать, что череп, подобно чугунному ядру, расколется на части. Кости свода черепа трескаются разве что при выстреле в упор из охотничьего оружия кал. 7,62 х 54, 7,62 х 51, 5,6 х 39, т. е. при скорости экспансивной пули выше 700 м/с. Действие оболочечных нуль военного образца кал. 7,62 х 39 и 5,45 х 39.5 значительно меньше, чем полуоболочечных. С падением скорости полета пули до 400 — 300 м/с действие обоих видов пуль несколько уравнивается, т. к. пуля охотничьего оружия рассчитана на действие «накоротке» до 150 м.
При стрельбе сзади — идеальной позицией для боевого стрелка — подобное ранение головы может быть нанесено снизу — вверх. Ранение шеи с повреждением позвонка приводило лишь к оглушению жертв (выстрел в шею отнюдь не обязательно приводит к поражению сонной артерии). Ранения лицевой части черепа болезненны, но не смертельны. Даже при выстреле в рот можно отделаться «серебряным» небом.
При стрельбе спереди солнечное сплетение является основной точкой прицеливания «по корпусу». Поскольку средняя точка попаданий всегда отклоняется от точки прицеливания, поражение пневмоторакса само по себе ничего не означает, наиболее эффективно попадание в сердце или в коронарные сосуды. Внешним признаком его является падение стоящего человека «мешком», вертикально вниз на подогнутые ноги. В движении пораженный таким образом человек падает на голову — «на пулю». Характерным признаком попадания «по месту» на бегу является прыжок жертвы. Так же кувыркается заяц, кабан, олень. Это сложно описать, но достаточно один раз увидеть. Ранение легких, даже если пуля прошла в непосредственной близости от сердца, куда менее эффективно, цель сохраняет способность двигаться. На такое ранение указывает и кровяной след — светлая кровавая пена.
Касательное ранение позвоночника вызывает рауш — кратковременное оглушение. Спустя какое-то время оно проходит. Поэтому, приближаться к раненому противнику всегда следует осторожно, наблюдать за ним из укрытия и сохранять готовность к производству немедленного выстрела.
При прицеливании «в пояс», а так стреляют на дистанциях от 100 м, признаком хорошего попадания является, когда цель складывается пополам — резко перегибается в поясе. Желудок, печень, почки равно важны для жизнедеятельности организма.
За всеми достижениями медицины как-то забывают о беспощадности травматического перитонита. Одной пульки кал. 6,35 из дамского пистолетика, пробившей брюшину после сытного обеда, оказалось достаточно, чтобы отправить некоего бизнесмена в реанимацию, а спустя несколько часов в морг. Жидкость, как известно, не сжимается, и гидравлический удар вышибает содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшину. Быстрота распространения инфекции при этом устрашает.
Детальнее о месте попадания можно судить по следам крови. Частицы печенки, либо сгустки крови темно-красного цвета могут быть обнаружены и на окружающих предметах, в отличие от легких, выбиваемых наружу только картечным выстрелом в упор.
Водянисто-зеленые выделения свидетельствуют о поражении брюшины. Всегда хороший (для стрелка) признак, когда «кровь прибывает» — количество ее на следу увеличивается, плохо, если кровь убывает. Оболочечные пули кал. 7,62 и 5,45 оставляют незначительные кровяные следы, даже при ранениях навылет. Отверстия имеют диаметр меньше калибра и затягиваются кожей, забиваются. Поэтому, особо сомнительны случаи поражения мягких тканей или конечностей, когда цель дергается, а кровяные выделения светлые, без пены. Такой противник опасен, он способен и убегать и защищаться, особенно в состоянии боевого стресса. Лишь спустя 12 и более часов, возможно надеяться на вспышку раневой инфекции — сепсис, «антонов огонь». Однако, это возможно при ранении экспансивной пулей, уничтожающей значительный объем тканей, остатки которых быстро отмирают. Ранения мягких тканей оболочечными пулями инфицируются меньше. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:15 | Сообщение # 2
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Огнестрельное ранение — механическое воздействие на ткани и органы снаряда стрелкового оружия или боеприпаса взрывного действия, приводящее к нарушению их целостности с образованием раны.Огнестрельная рана— рана, нанесённая воздействием снаряда стрелкового оружия или боеприпасов взрывного действия (снаряды, мины, бомбы, гранаты и др.).
Низкоскоростные огнестрельные ранения, где скорость пули не превышает 180—340 м/с (выстрел из пистолета, мелкокалиберной винтовки или с дальнего расстояния).
Повреждения традиционно ограничены практически прямым раневым каналом и сопровождаются поражением только тех тканей, кровеносных сосудов и органов, через которые прошла пуля. Однако возможны и вторичные повреждения. При движении пули в рану могут попасть инородные тела (пуговицы или обрывки одежды). Образующиеся при повреждении костей осколки также могут вызвать вторичные повреждения.
Высокоскоростные огнестрельные и осколочные ранения - характеризуются небольшим входным отверстием, широким выходным и тяжёлыми повреждениями внутренних органов, часто отдалённых от предполагаемой траектории снаряда. Дробовые ранения При выстрелах с близкого расстояния наблюдают массивное повреждение мягких тканей и органов, сопровождающееся значительным кровотечением; раневая поверхность занимает значительную площадь. В области раны обнаруживают большое численность размозжённых тканей (кожи, мышечных волокон, тканей поражённых органов, осколков костей) и дроби. К тому же в такие раны традиционно попадают рентгенонегативные инородные тела и материалы (пыжи, обрывки одежды). Часто отмечают повреждения отдалённых органов (эффект ударной волны)
При выстрелах с дальней дистанции наблюдают множественные повреждения различных частей тела, каждое из которых можно рассматривать как низкоскоростное огнестрельное ранение. Несмотря на большое число ран, подобный тип повреждений традиционно представляет меньшую опасность для жизни пострадавшего (если соблюдать условие, что не задет большой кровеносный сосуд или жизненно важный орган).
Эффекты ударной волны и контузия мягких тканей
Прохождение снаряда через ткани сопровождается образованием временной пульсирующей полости в пределах раневого канала, которая вызывает контузию и некроз мягких тканей его стенки и повреждает органы и системы, часто достаточно удалённые от траектории движения снаряда. Возникновение и глубина некроза, степень и распространённость повреждений в данном случае прямо пропорциональны массе и квадрату скорости снаряда
При остановке, изменении траектории движения, внезапной деформации или фрагментации снаряда основная часть его кинетической энергии расходуется на образование ударной волны, направленной по траектории движения снаряда и сопровождающейся значительными повреждениями внутренних органов и систем
Наибольшего повреждающего эффекта надлежит ожидать от снарядов, остающихся внутри организма; если снаряд прошёл навылет, основная часть его кинетической энергии расходуется на предметы и тела, находящиеся позади мишени
Особо тяжкие повреждения появляются, если снаряд начинает кувыркаться, сильно деформируется или разрывается при попадании в тело.
При ранениях в голову, даже в случаях поверхностных ран (снаряд прошёл по касательной), традиционно появляются повреждения головного мозга различной степени тяжести (от сотрясения до ушиба с кровоизлиянием)
При разрывах снарядов появляется воздушная ударная волна, воздействие которой на организм аналогично повреждениям, вызванных ударом, резким ускорением или остановкой тела. Кроме того, резкое увеличение давления и звуковые колебания, возникающие при взрывах, вызывают всевозможные повреждения среднего уха.
Лечение.
Раневые каналы очищают от осколков костей и инородных предметов, некротизированные ткани иссекают. Саму пулю (осколок), если она не вызывает никаких симптомов и не находится вблизи жизненно важных органов, которые она может повредить при смещении, можно не удалять. Проводят лечение повреждений органов и возникших осложнений.
Современное общество может совершенно оправданно характеризоваться как криминогенное. Любой, даже самый законопослушный человек имеет возможность практически каждый день столкнуться с различными ситуациями, угрожающими его жизни и здоровью. От опасности не может уберечься никто – ни человек, которому по долгу службы приходится подвергаться смертельному риску, ни простой обыватель, который огнестрельное оружие видел лишь по телевизору. Например, не случайны эпизоды, когда таксист оказывается тяжело ранен преступником, который ехал в его машине. Точно так же от огнестрельного оружия может пострадать шофер-дальнобойщик, на которого было совершено нападение на дороге. Иногда достаточно бывает уехать на отдых на природу в безлюдное место, чтобы стать объектом разбойного нападения.
Огнестрельное ранение человек может получить на охоте, а также при ограблении на улице. Очень часто огнестрельное ранение может получить сотрудник милиции при выполнении задания. Кроме того, огнестрельное ранение может быть следствием неосторожного обращения с оружием. Например, подростки могут без разрешения взрослых взять оружие, принадлежавшее кому-то из родителей, и использовать его по своему усмотрению.
Даже в собственном доме добропорядочный человек не застрахован от того, что в его квартиру не вломятся преступники и не ранят его или кого-то из членов его семьи. В связи с такой опасностью, ставшей реальной и ощутимой за последние годы особенно, каждому человеку нужно стремиться обладать хотя бы минимальными познаниями в области того, как нужно действовать в ситуации получения огнестрельного ранения.
Если человек сам получил огнестрельное ранение, он должен немедленно обратиться за помощью в медицинское учреждение. Если он не в состоянии передвигаться, то нужно обратиться к кому-то из окружающих людей, чтобы они помогли в столь экстремальной ситуации. Если нет возможности перевезти раненого в больницу, необходимо вызвать врача к пострадавшему.
Если рядом находится человек, который получил огнестрельное ранение, то задача окружающих – оказать ему первую помощь. Ни в коем случае нельзя пытаться извлечь пулю из организма, если она осталась внутри. В этом случае может возникнуть сильное кровотечение и пострадавшего спасти не удастся. Саму рану можно продезинфицировать специальным порошком, например стрептоцидом.
Кожу возле раны нужно смазать спиртовым раствором йода, но на саму рану йод наносить нельзя. Независимо от того, было ранение сквозным или пуля осталась внутри, необходимо наложить повязку. Для этого используют вату, завернутую в бинт. Такую прокладку (она должна быть стерильной) накладывают на место ранения и забинтовывают, чтобы она не спадала. Если получено ранение в плечо или ключицу, то бинтовать нужно крест-накрест, чтобы повязка не сползла. Если имеет место ранение в ногу или руку, следует наложить повязку таким же образом, чтобы она не сползала.
После ранения может начаться очень сильное кровотечение. Его обязательно нужно приостановить, иначе раненый потеряет много крови. Для того чтобы приостановить сильное кровотечение, нужно наложить жгут на поврежденную конечность, предотвратив потерю крови. Но не следует забывать, что жгут можно накладывать не более чем на два часа, иначе начнется омертвение тканей.
Если было ранение в голову, то необходимо наложить повязку, уложить пострадавшего и не давать ему совершать резких движений. Вообще, при любом ранении нужно стараться, чтобы пострадавший меньше двигался. Это поможет предотвратить потерю крови и сохранит силы человека до приезда врача.
У огнестрельных ран обычно большая зона повреждения. Такие раны часто сопровождаются значительной частью омертвевших или нежизнеспособных тканей, то есть тех, которые будут размозжены, размяты. В стенках ран кровеносные сосуды будут разорваны или закупорены тромбами – сгустками крови.
Не следует пытаться самостоятельно очистить саму рану от сгустков крови, таким образом можно занести инфекцию и усугубить состояние пострадавшего. Задача окружающих – как можно быстрее доставить больного в специализированное медицинское учреждение, иначе его жизнь может быть поставлена под угрозу. Даже если ранение не кажется достаточно серьезным, все равно необходима помощь квалифицированного врача.
Особенно тяжелыми бывают раны грудной клетки или брюшной полости. В этом случае пострадавший может оказаться в состоянии шока, потерять сознание. Следует наложить стерильную повязку, сделанную из кусочка ваты, завернутой в бинт, и обратиться за помощью в больницу.
Если случилось так, что пострадавший находится один и ему некому помочь, он должен по возможности перевязать свою рану, чтобы уменьшить кровотечение. Затем ему следует собрать все силы и постараться обратить на себя внимание окружающих, то есть каким-то образом позвать на помощь. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:28 | Сообщение # 3
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Огнестрельная рана - результат воздействия поражающих факторов огнестрельного оружия (осколки, пули, дробь). Она существенно отличается от всех других видов ранений по структуре, характеру местных и общих изменений, течению процессов заживления.
Патогенез (что происходит?) во время Огнестрельных ран:
Огнестрельные раны отличаются от ран других видов сочетанием следующих характеристик:
- образованием дефекта ткани по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению;
- наличием зоны некротизированной ткани вокруг раневого канала;
- развитием расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;
- загрязнением раны различными микроорганизмами и инородными телами.
В огнестрельной ране обязательно отмечаются анатомический дефект, функциональные расстройства в окружающих его тканях, обильное бактериальное загрязнение "мертвых" и поврежденных тканей раны. В настоящее время установлено, что степень повреждения тканей при огнестрельных ранениях в каждом конкретном случае зависит от взаимодействия различных факторов, определяемых баллистическими характеристиками ранящих снарядов (скорость, форма, величина, калибр, устойчивость движения, деформация, угол встречи снаряда с целью и т. д.), характером передачи и трансформации энергии, анатомическим строением и физиологическим состоянием тканей в области ранения. Однако решающее значение в определении ранения имеет величина переданной тканям энергии.
При огнестрельном ранении живого организма возникают повреждения, связанные с непосредственным разрушительным действием силы прямого удара и действием бокового удара вследствие распространения энергии снаряда в стороны от оси его движения, т. е. энергия, переданная снарядом, приобретает в тканях силу прямого и бокового удара. При встрече с тканями огнестрельный снаряд наносит удар, затрачивая часть свой энергии, при этом частицы тканей приобретают волнообразное колебательное движение, передающееся как по оси движения снаряда, так и в стороны. Внедряясь в ткани и разрушая их, снаряд при движении непрерывно теряет свою энергию, при этом вокруг него формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Позади движущегося снаряда образуется временная полость, поперечник которой может в несколько раз превышать диаметр ранящего снаряда. Образование этой полости, которую называют "временной пульсирующей полостью" раневого канала, является результатом передачи кинетической энергии снаряда непосредственно тем частицам тканей, которые с ним соприкасаются. Достигнув максимальных размеров, эта полость начинает спадаться, происходит ее "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому моменту еще не успевает сравняться с давлением окружающей среды, поэтому вновь происходит увеличение ее размеров, но с меньшей амплитудой. После нескольких таких колебаний полости формируется раневой канал.
Временная пульсирующая полость возникает при попадании снаряда с ударной скоростью не менее 300 м/с. При скорости снаряда выше 700 м/с возникающий в тканях "пульсирующий эффект" может в десятки раз превышать поперечник снаряда. Размеры "временной пульсирующей полости" определяются величиной переданной тканям кинетической энергии снаряда. В момент пульсации полости наблюдаются перепады давления, что приводит к резкому расслоению, смещению, контузии органов и тканей, проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов на значительное расстояние от раневого канала.
Как показывают результаты исследований, в момент ранения и сразу после него в среде регистрируются два вида волн ударные и волны давления. Ударные волны характеризуются кратковременностью существования 1 3 мс, высокой амплитудой и скоростью распространения в тканях до 1400-1500 м/с. В связи с этим полагают, что их непосредственное повреждающее действие менее раженное, чем у волн давления.
Волны давления регистрируют в течение 20-30 мс, что соотгствует продолжительности существования временной пульсирущей полости. С действием волн давления связывают непосредстнные повреждения тканей по периферии от раневого канала. При поражении от плотных структур может происходить интерференция, что приводит к локальному увеличению повреждения.
Симптомы Огнестрельных ран:
В огнестрельных ранах различают первичный раневой канал, зону контузии и зону сотрясения.
Первичный раневой канал (первичная или постоянная полость) возникает вследствие расщепления, размозжения, разъединения и раздробления тканей по оси полета снаряда. Диаметр и контур одного и того же канала на всем протяжении различны, что связано с поведением снаряда и анатомической характеристикой поврежденных тканей. Собственно канала при огнестрельных ранениях может и не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью. Ход раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрельных ран.
Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени, вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком.
В раневом канале обычно обнаруживают и обрывки "мертвой" ткани, свернувшуюся и жидкую кровь, инородные тела (частицы одежды, элементы ранящего снаряда, иногда содержимое пищеварительного тракта), а также микроорганизмы.
Зона контузии (зона прямого травматического, первичного некроза) возникает на площади соприкосновения снаряда с тканями. В эту зону входят ткани, расположенные в непосредственной близости от раневого канала и подвергающиеся некрозу в момент ранения или ближайшие часы после него в результате физического воздействия на ткани ранящего снаряда. Глубина некроза тканей в стенках первичного раневого канала различна на его разных участках, в разных органах и тканях. Размеры зоны первичного некроза зависят от баллистической характеристики ранящего снаряда, структурнофункциональных особенностей поражаемых тканей, в частности от их способности переносить травматические повреждения и гипоксические состояния. Лучше всех в зоне контузии сохраняется соединительнотканная строма, которая иногда остается при полной гибели других окружающих тканей, что особенно хорошо видно в стенках раневых каналов в клетчатке и мышцах. Чем больше энергия, переданная тканям ранящим снарядом, тем больше площадь зоны контузии и первично некротизированной ткани.
Визуально зона контузии представляет собой относительно тонкий слой ткани темнокрасного цвета мягкой консистенции без капиллярного кровотечения (если это мышечная ткань, то отсутствует контракция мышечных волокон при разрезе или щипке). Важно иметь в виду, что конфигурация зоны первичного некроза может быть различной, что очень затрудняет осуществление исчерпывающей первичной хирургической обработки ран.
|
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:31 | Сообщение # 4
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Зона сотрясения - зона бокового удара, непосредственно прилежашая к тканям, полностью потерявшим жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него. В механизме формирования этой зоны главную роль играют образование временной пульсирующей полости раневого канала и распространение ударных волн, особенно волн давления. В зоне сотрясения ткани подвергаются непрямому воздействию снаряда. Ткани, расположенные вблизи зоны контузии, внутренний слой зоны сотрясения, подвергаются массивному сотрясению, при котором происходит их резкое смещение в результате образования временной пульсирующей полости. В тканях, расположенных на большем отдалении от оси огнестрельного канала, т. е. в наружном слое зоны сотрясения (зона "молекулярного сотрясения" ), сотрясение тканей менее выраженное.
Объем повреждения тканей в зоне сотрясения (зона коммоции) колеблется в широких пределах и зависит от структуры тканей. Так, в органах, характеризующихся небольшим коэффициентом сжатия (мозг, печень, селезенка, кость), обычно преобладают эффекты разрыва или раскалывания на части. В тканях, содержащих большое количество коллагеновых и эластических волокон, повреждения менее значительны. Следует отметить, что внутренний слой зоны коммоции характеризуется очень низкой жизнеспособностью клеток вследствие глубоких обменных расстройств, преимущественно на молекулярном уровне. Первоначально изменения в наружном слое зоны коммоции имеют в основном функциональный характер (расстройства кровообращения и питания тканей разной степени выраженности). Нарушения микроциркуляции и сопутствующие им явления выраженного отека, гемо и лимфостаза способствуют развитию ацидоза и гипоксии, что оказывает повреждающее действие на ткани в данной зоне. Возникает порочный круг: отек мышц, находящихся в фасциальных футлярах, приводит к их сдавлению, дальнейшему ухудшению кровоснабжения и нарастанию отека. Таким образом, в зоне коммоции на фоне усиливающихся расстройств микроциркуляции могут прогрессировать дистрофические и некробиотические процессы, способствующие развитию вторичных некрозов, которые могут возникать в зоне коммоции на значительном расстоянии от первичного раневого канала. При благоприятном течении раневого процесса, обусловленном соответствующим адекватным местным воздействием на рану и общим лечением раненого, может произойти обратное развитие структурнофункциональных изменений наружного слоя зоны коммоции, в результате чего значительно уменьшается величина вторичного некроза тканей. Зона сотрясения представляет собой интерес для хирургов. Она может быть названа зоной неустойчивого равновесия. При неблагоприятных условиях (нарастание отека, отсутствие или задержка соответствующих местных и общих мероприятий при лечении раненого) эта зона может значительно расшириться или целиком подвергнуться некротическим изменениям. Местное и общее лечение способствует уменьшению этой зоны и, следовательно, позволяет сохранить жизнеспособность поврежденных тканей, прежде всего мышечной.
Причины выраженного разрушающего действия современных малокалиберных пуль, с одной стороны, в высокой начальной скорости их полета (990 м/с для винтовки типа М-16), с другой в особенности конструкции, проявляющейся в большей по сравнению с пулями калибра 7,62 отдаче кинетической энергии. При отклонении пули от первоначальной оси полета резко увеличивается площадь соприкосновения ее с тканями, что приводит к отдаче значительного количества кинетической энергии в очень короткий промежуток времени. Аналогичная ситуация возникает в тех случаях, когда ранение наносится рикошетирующей пулей. Таким образом, хотя общая кинетическая энергия пули калибра 5,56 мм меньше, чем пули калибра 7,62 мм, величина переданной тканям энергии оказывается значительно большей, что и объясняет обширность разрушения тканей. Для высокоскоростных пуль характерно также их разрушение, особенно при контакте с костью.
Всегда ли так однозначно действие высокоскоростных пуль? На этот вопрос следует отвечать категорично "нет". К сожалению, даже в специальной литературе часто проводится прямая параллель между видом ранящего снаряда, характером и масштабами вызванных ими разрушений. Это верно до тех пор, пока сравниваются повреждения, полученные в результате выстрелов с одинакового расстояния, при одинаковой защищенности бойца индивидуальными и групповыми средствами защиты, локализующиеся в одинаковых анатомических областях. На практике бывает так, что ранение примитивной безоболочечной свинцовой пулей калибра 14 мм с расстояния 50 м оказывается гораздо более тяжелым, чем повреждение пулей калибра 5,56 мм, выпущенной из винтовки М-16-А-1 на расстоянии 500 м.
В конечном счете не вид оружия, а характер повреждений, их особенности должны определять лечебно-эвакуационную тактику в каждом конкретном случае.
В настоящее время, однако, есть основания выделить следующие виды огнестрельных ран в зависимости от типа ранящего снаряда:
- раны, нанесенные пулями, движущимися с относительно низкими скоростями (400-700 м/с) и устойчивыми в полете, преимущественно пистолетными (пули из пистолетапулемета);
- раны, нанесенные пулями, имеющими высокую начальную скорость полета (700-900 м/с). Как правило, винтовочными и пулеметными;
- раны, нанесенные высокоскоростными осколками (скорость разлета до 1500 м/с) осколками корпуса боеприпасов, шариками, стреловидными элементами.
Конфигурация раневых каналов, образовавшихся при прохождении этих боеприпасов, существенно различается. Самым же значительным различием является то, что зона молекулярного сотрясения при действии высокоскоростных боеприпасов значительно больше по сравнению с таковой при действии низкоскоростных.
Характерным признаком раневых каналов, образующихся при действии высокоскоростных боеприпасов, является то, что площадь или поперечник выходного отверстия больше, чем площадь входного. Их действие сопровождается заведомо большей массой выброшенных наружу тканей, характеризуется выраженной мозаичностъю поражения различных тканей. При таких ранениях возникают мелкооскольчатые, раздробленные переломы и множество мелких вторичных снарядов, которые вызывают дополнительные повреждения окружающих тканей.
Своеобразная картина наблюдается при поражении стреловидными элементами, которые появились на вооружении некоторых стран относительно недавно. Эти ранения, как правило, имеют множественный характер, входные отверстия точечные, но проникающая способность стрелок очень велика; в результате ранения внутренних органов, их перфорации могут развиться перитонит, гнойный плеврит, менингит и т. д. Пострадавших с подобными ранениями необходимо очень внимательно и всесторонне обследовать, в частности провести рентгенологическое исследование.
Постоянная модернизация стрелкового оружия, мин, гранат, ракет, использование различных типов поражающих элементов обусловили качественные изменения характера повреждений тканей и органов, а также общего воздействия на организм человека. В связи с этим знания закономерностей раневой баллистики и специфики поражения различными ранящими снарядами являются необходимыми условиями правильной организации лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. Несмотря на многообразие огнестрельных средств поражения, их непосредственное действие зависит от баллистических характеристик боеприпасов, скорости передачи и трансформации энергии, топографоанатомического взаимоотношения тканей и органов в области ранения.
|
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:34 | Сообщение # 5
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Баллистические характеристики ранящих снарядов зависят от массы, калибра, скорости полета, конструкции, материала, из которого они изготовлены. Масштабы разрушения тканей зависят прежде всего от скорости полета пули или осколка. Большое значение имеет устойчивость пули, поскольку изменение ее продольной ориентации в тканях немедленно приводит к значительному увеличению площади соприкосновения с ними и отдаче значительной части кинетической энергии боеприпаса. Это особенно характерно для малокалиберных пуль автоматического оружия, при попадании которых в ткани происходят резкое изменение траектории движения, отклонение от оси, быстрое торможение, деформация, а нередко и разрушение. В этих условиях распределение передаваемой по ходу раневого канала энергии идет по возрастающей в направлении к выходному отверстию, что определяет своеобразную конфигурацию раневого канала. Импульсивная передача энергии пули или осколка за тысячные доли секунды вызывает эффект "внутритканевого взрыва", образование "временной пульсирующей полости" значительных размеров и четко регистрируемых ударных волн, оказывающих выраженное влияние на внутриклеточные процессы. Осколки в отличие от пуль в связи с их преимущественно неправильной формой и большим лобовым сопротивлением отдают максимальное количество энергии в первый момент соприкосновения с тканями, поэтому "временная пульсирующая полость" при осколочных ранениях обычно более широкая и короткая, чем при пулевых.
До настоящего времени повреждение тканей связывали в основном только с механическим действием тканей связывали в основном только с механическим действием ранящего снаряда и не рассматривали возможность участия физикохимических процессов в механизме нарушения структуры и функции клеток и окружающей среды. В исследованиях установлено, что в момент ранения в тканях возникают ударные волны разной длины и амплитуды, ультразвуковые колебания, кавитация, которые наряду с механическим действием ранящего снаряда на ткани, нарушением кровообращения, развитием травматического отека, гипоксии и метаболических нарушений способствуют возникновению некоторых механохимических реакций, оказывающих выраженное влияние на течение раневого процесса, особенно в зоне молекулярного сотрясения.
Развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых выраженным нарушением микроциркуляции с последующим расстройством транскапиллярного обмена, возникновением гемо и лимфостаза, резкого отека, (давлением мышц в фасциальных футлярах, нарушением внутриклеточных окислительновосстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и тканевой гипоксии, так и нарушений нейротрофической регуляции и регионарного кровотока.
Резистентность тканей и органов к повреждающему действию боеприпаса зависят от их эластичности. Кожа значительно прочнее подлежащих тканей, поэтому размеры их повреждений значительно больше, чем кожной раны, за исключением некоторой части ранений "скорыми снарядами". Подкожная жировая клетчатка, как правило, разрушается на большом протяжении. Хотя фасции и апоневрозы достаточно прочны, в межфасциальных пространствах возникают распространенные повреждения мышц.
Трубчатые кости наиболее подвержены повреждениям. Эти повреждения происходят в результате непосредственного контакта с пулей или осколком, перепадов давления в тканях при возникновении "временной пульсирующей полости". Она смещает и растягивает кровеносные сосуды, что ведет к разрывам их внутренней оболочки, появлению гематом в средней и наружной оболочках, тромбообразованию. Артериолы, венулы и капилляры легко разрушаются под действием "временной пульсирующей полости". При их разрывах образуются значительные участки ишемии тканей.
Нервные стволы относительно мало подвержены воздействию "временной пульсирующей полости" с точки зрения микроскопических повреждений, хотя нарушения проводимости наблюдаются очень часто.
В случае проникающего ранения черепа вследствие контакта с костным веществом часто изменяется форма ранящего снаряда и он проникает в ткань мозга деформированным или даже фрагментированным, в результате чего происходят обширные разрушения вещества мозга.
Раны легкого отличаются от ран других органов, поскольку легочная ткань содержит воздух, поэтому временная пульсирующая полость не бывает больших размеров. Раневой канал в легочной ткани узкий, тем не менее по периферии от него возникают значительные по протяженности кровоизлияния, а также ателектазы.
Раневой канал при проникающих ранениях живота имеет сложное строение, что обусловлено его локализацией и расположением в брюшной полости полых и паренхиматозных органов.
Изучение морфологических особенностей огнестрельных ран значительно обогащает наши представления о структурнофункциональных изменениях поврежденных тканей, способствует выработке правильной хирургической тактики при лечении данной категории больных.
Существуют два основных типа течения раневого процесса, в том числе и при огнестрельных ранах: заживление первичным или вторичным натяжением. При заживлении раны первичным натяжением отмечается выраженное воспаление, отсутствует нагноение, формирующаяся соединительная ткань не имеет характера грануляционной ткани, так как содержит мало сосудов и фибробластов. Заживление раны вторичным натяжением характеризуется более или менее выраженным гнойным воспалением (так называемое вторичное очищение раны), за которым следует формирование грануляционной ткани, главным компонентом которой являются вертикальные сосуды.
В развитой грануляционной ткани обширных инфицированных ран человека шесть слоев:
1. поверхностный лейкоцитарнонекротический;
2. слой сосудистых аркад;
3. слой вертикальных сосудов;
4. созревающий слой;
5. слой горизонтальных фибробластов;
6. фиброзный слой.
В процессе созревания грануляционная ткань превращается в фибрознорубцовую. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:34 | Сообщение # 6
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
В огнестрельных ранах, характеризующихся сложным строением раневого канала и значительным повреждением различных тканей, могут сочетаться оба варианта заживления в том или ином соотношении. Однако в большинстве случае огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, особенно тяжелые и не подвергшиеся необходимому лечению.
Результаты патоморфологдгческих исследований экспериментального материала показывают, что через 6 ч после огнестрельного ранения мягких тканей аморфную некротизированную ткань многочисленные эритроциты и нейтрофильные лейкоциты обнаруживают на внутренней поверхности первичного раневого канала. В зоне контузии большинство мышечных волокон находится в состоянии некроза и дегенерации различной степени выраженности. Слабо различается или полностью не выявляется поперечная исчерченность мышечных волокон. Между отечными и фрагментированными волокнами обнаруживаются отдельные неповрежденные мышечные волокна. Вблизи некротизированных миофибрилл наблюдается скопление нейтрофильных лейкоцитов, отмечаются резкое разрыхление и разволокнение мышечных волокон, уменьшение содержания в них зерен гликогена. Некоторые миофибриллы набухают вследствие увеличения массы саркоплазмы, подвергающейся зернистой дистрофии. В сосудах микроциркуляторной системы видны признаки выраженного расстройства кровообращения, что проявляется в виде многочисленных микрокровоизлияний, возникающих в связи с повреждением целости стенок сосудов, экссудацией плазмы в периваскулярные пространства, расширением капилляров и агрегацией в их просвете эритроцитов, формированием выраженного травматического отека. Демаркационной линии между зоной контузии и зоной сотрясения в это время не обнаруживают.
По мере удаления от раневого канала описанные изменения в зоне сотрясения менее выражены. Однако и здесь мышечные волокна становятся набухшими, часть из них сжимается, некоторые приобретают извитой характер. Встречаются отдельные локальные некрозы мышечных волокон. Наблюдается разрыхление коллагеновых волокон перимизия и эндомизия, а также миофибрилл вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов и развития отека. Микрокровоизлияния выражены слабее, чем в зоне контузии.
Через 24 ч после ранения воспалительные изменения и альтерация тканей прогрессируют. Наиболее выраженные патологические процессы определяются в мышечной ткани, расположенной в зоне контузии. Во внутреннем слое этой зоны определяются лишь потерявшие нормальную структуру некротизированные мышечные волокна. При этом волокна значительно разбухают, теряют свои очертания, в них исчезает поперечная исчерченность, не выявляются зерна гликогена, саркоплазма, и миофибриллярная часть волокон превращается в гомогенную бледноэозинофильную массу. Одновременно происходят кариопикноз и кариолизис ядер, между некротизированными волокнами видны распадающиеся нейтрофильные лейкоциты и подверженные гемолизу эритроциты.
При электронномикроскопическом исследовании определяют, что миофибриллы теряют свою нормальную тонкую структуру, при этом многие из них фрагментируются, в межклеточном веществе встречаются различные свободно лежащие органеллы, такие как митохондрии, саркоплазматический ретикулум и др. Некротизированные миофибриллы становятся аморфными и превращаются в компактные электронноплотные массы. Некоторые миофибриллы дистрофически изменены: отмечается неравномерное расположение L-линий, исчезают полосы, разрушаются саркомсры, набухают и вакуолизируются кристы митохондрий, формируются миелиновые тела. Одним из преобладающих и, вероятно, характерным для огнестрельных ран признаком является ступенеобразное расположение Z-линий в миофибриллах.
Коллагеновые волокна перимизия и эндомизия некротизированы. При этом они резко набухают, теряют фуксинофилию и приобретают слабую метахромазию, что объясняется высвобождением кислых гликозаминогликанов от прочной связи с коллагеном. Коллагеновые волокна постепенно приобретают вид гомогенных эозинофильных масс. Расположенные между коллагеновыми волокнами фиброциты локализируются.
В наружном слое зоны контузии некротизированные мышечные волокна лучше сохранены и инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами. Иногда воспалительная инфильтрация от поврежденных мышечных волокон распространяется по перимизию в подкожную жировую клетчатку, способствуя развитию острого целлюлита.
Зона сотрясения характеризуется преобладанием дистрофических процессов, развивающихся на фоне выраженного расстройства системы микроциркуляции. При этом наблюдаются резкое расширение и полнокровие сосудов различного калибра, повышение проницаемости стенок сосудов, следствием чего является "заболачивание" периваскулярных пространств белками плазмы крови (в частности, фибриногеном), гемо и лимфостаз, выход из сосудистого русла многочисленных нейтрофильных лейкоцитов, а на отдельных участках и эритроцитов (диапедезные микрокровоизлияния). Иногда формируются обширные гематомы, причем прилежащая к ним мышечная ткань некротизирована. Просветы некоторых сосудов закрыты тромбами. Мышечные волокна значительно разрыхлены, часть их них, особенно во внутреннем слое зоны сотрясения, подвержена дистрофическим изменениям и миолизу.
Ультраструктурные повреждения миофибрилл в зоне сотрясения выражены в меньшей степени, чем в зоне контузии. Однако в ней также располагаются многочисленные дегенеративно измененные миофибриллы, характеризующиеся набуханием и разрушением крист митохондрий, вакуолизацией цитоплазмы, ступенеобразным расположением линий. Активное участие в резорбции поврежденных волокон принимают нейтрофильные лейкоциты и макрофаги.
В наружном слое зоны сотрясения описанные изменения менее выраженные, здесь выявляется очаговая отечность мышечных волокон, эндомизия и перимизия. В некоторых миофибриллах отмечаются явления зернистой дистрофии, при этом волокна теряют поперечную исчерченность, саркоплазма приобретает зернистый вид. Отдельные волокна разбухают, формируются колбовидные вздутия с последующим миолизом. Между дистрофически измененными и отдельными лизирующимися волокнами скапливаются нейтрофильные лейкоциты и немногочисленные макрофаги. Микроциркуляторные расстройства по сравнению с таковыми во внутреннем слое зоны сотрясения менее выражены. Следует отметить, что на некоторых участках периваскулярно появляются отдельные фибробласты с пиронинофильными цитоплазмой и ядрышками, что является первым признаком пролиферативной реакции.
Иногда зоны контузии и сотрясения хорошо разграничиваются перимизием, т. е. он может способствовать защите тканей от повреждающего действия ударных волн. В связи с высокой механической прочностью и резистентностью к гипоксии коллагеновые волокна в зоне сотрясения мало подвержены альтерации. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:35 | Сообщение # 7
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
К 3-м суткам в раневом канале часто определяется гнойный экссудат. В зоне контузии обнаруживают в основном гомогенные некротизированные эозинофильные массы, инфильтрированные многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, часть из которых распадается. В зоне сотрясения изменения тканей по сравнению с наблюдавшимися в 1е сутки может уменьшаться, а при выраженных повреждениях тканей (пулевые и осколочные ранения, нанесенные высокоскоростными пулями) и неблагоприятном течении раневого процесса прогрессировать. При этом сохраняются выраженные расстройства системы микроциркуляции, что сопровождается повышенной проницаемостью стенок сосудов, нарушением транскапиллярного обмена, гемо и лимфостазом, резким отеком ткани, диапедезными микрокровоизлияниями. Эти явления, особенно выраженные во внутреннем слое зоны сотрясения, способствуют накоплению недоокисленных продуктов обмена и увеличению ацидоза, тем самым создавая условия для развития тканевой гипоксии, в результате чего усиливается альтерация и замедляется репаративный рост соединительной ткани. При этом увеличивается количество дистрофически измененных мышечных волокон, часть из них подвергается вторичному некрозу. Между волокнами видно множество нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Эти клетки принимают активное участие в лизисе поврежденных и некротизированных мышечных волокон, т. е. мышечные волокна зоны сотрясения (во всяком случае ее внутреннего слоя) могут подвергаться вторичному некротизированию. При неблагоприятном течении раневого процесса выраженность вторичного некротизирования мышечной ткани может увеличиваться и оно захватывает значительную часть зоны сотрясения.
В наружном слое зоны сотрясения появляются фибробластические элементы с пиронинофильными (в реакции Браше) цитоплазмой и ядрышками, что свидетельствует о высоком содержании в этих клетках РНК. Фибробласты имеют в основном периваскулярную локализацию и располагаются вдоль мышечных волокон. Вблизи отдельных тяжей фибробластов, особенно в перимизии, обнаруживают аргирофильные тонкие новообразованные коллагеновые волокна, а в межклеточном веществе кислые гликозаминогликаны, что свидетельствует о высокой функциональной активности фибробластов. Микроциркуляторные изменения, а также повреждение мышечных волокон в наружном слое сотрясения по сравнению с таковыми во внутреннем слое уменьшаются.
К 7-м суткам после ранения наряду с продолжающимся лизисом поврежденных тканевых элементов усиливаются процессы репаративной регенерации. В зоне контузии сохраняются гомогенные массы некротизированной ткани. Последние постепенно лизируются клетками воспалительной реакции как со стороны первичного раневого канала (определяется гнойный экссудат, в котором иногда видны колонии микроорганизмов), так и со стороны лейкоцита рнофибринозного вала, отделяющего некротизированные массы от жизнеспособной ткани зоны сотрясения. Формирующаяся грануляционная ткань, характеризующаяся наличием вертикальных сосудов и многочисленных фибробластов, постепенно замещает поврежденные мышечные волокна. На участках наиболее зрелой грануляционной ткани (граница с сохранившимися мышечными волокнами) появляются зрелые фуксинофильные коллагеновые волокна, в межклеточном веществе перестают определяться кислые гликозаминогликаны, фибробласты превращаются в малоактивные фиброциты, что свидетельствует о фиброзировании грануляционной ткани. На участках наименее зрелой грануляционной ткани, расположенных вблизи некротизированных масс зоны контузии и внутреннего слоя зоны сотрясения, выявляют многочисленные нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. Здесь же вблизи сосудов обнаруживают немногочисленные функционально активные фибробласты. В новообразованной грануляционной ткани определяются остатки поврежденных мышечных волокон, подвергающихся активной резорбции. Обилие подобных мышечных волокон способствует более длительному поддержанию воспалительной реакции и более медленному созреванию соединительной ткани. В это же время наблюдаются признаки регенерации поврежденных мышечных волокон: на концах некоторых из них формируются колбовидные выбухания сарколеммы, в которой содержится большое количество делящихся мышечных ядер. Эти образования, называемые мышечными почками, встречаются на границе мышечной и грануляционной ткани.
В более поздние сроки на 10-15й день после ранения некротизированная ткань в зонах контузии и сотрясения часто не определяется, что объясняется полным отторжением "мертвого" субстрата (вторичное очищение раны). Сформированная ранее грануляционная ткань подвергается фиброзированию и ремоделированию. При этом уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, в том числе фибробластов, преобладают пучки зрелых коллагеновых волокон.
Следует отметить, что при огнестрельных ранениях дермы в связи с высокой механической прочностью коллагеновых волокон и их резистентностью к гипоксии процессы альтерации как в зоне контузии, так и в зоне сотрясения по сравнению с таковыми в мышечной ткани выражены в значительно меньшей степени. В период формирования грануляционной ткани отмечается регенерация поврежденного эпидермиса. Однако довольно часто он значительно утолщается: в частности, увеличивается роговой слой эпидермиса, формируются множественные эпителиальные выросты в глубь дермы, что свидетельствует о развитии акантоза и гиперкератоза. Под новообразованным эпидермисом образуются многочисленные кровеносные сосуды с утолщенными стенками и периваскулярными инфильтратами, т. е. вокруг раневого канала часто развивается травматический дерматит, который может способствовать значительному замедлению заживления раневого дефекта дермы и возникновению длительно не заживающих ран или язв.
В ранах, нанесенных высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями по сравнению с повреждениями, вызванными пулями с низкой скоростью полета, более выражены изменения тканей по ходу раневого канала. Это подтверждается формированием большего по размерам первичного раневого канала и усилением разрушения тканей в зоне контузии, что можно объяснить образованием более крупной "временной пульсирующей полости", более заметными ультраструктурными повреждениями зоны сотрясения, проявляющимися в деградации органелл клеток и миофибрилл. Одним из наиболее часто встречающихся и, вероятно, характерных признаков ран, нанесенных высокоскоростными пулями, является ступенеобразное расположение Z-линий, что может быть результатом действия волн давления. Огнестрельные ранения, нанесенные высокоскоростными пулями, характеризуются усилением альтернативных, воспалительных и дистрофических процессов, протекающих на фоне более выраженных повреждений системы микроциркуляции, что способствует увеличению зоны контузии и усилению вторичного некротизирования тканей в зоне коммоции.
Значительное увеличение повреждения тканей определяется и при использовании пуль, имеющих мягкое покрытие. Повреждающее действие этих пуль характеризуется выраженным увеличением площади первичного раневого канала и некоторым уменьшением глубины проникновения в ткани. При столкновении пули, имеющей мягкое покрытие, с тканью происходит распластывание пули, в результате чего увеличивается ее диаметр и уменьшается длина. Для большинства пуль, имеющих мягкий наконечник, скорость полета которых более 600 м/с, характерно увеличение диаметра в 22,5 раза при столкновении с биологичекой тканью. Распластывание пули нарушает ее аэродинамическую форму, способствуя увеличению временной пульсирующей полости, а также первичного раневого канала вследствие выраженного разрушения тканей. Однако значительное увеличение "временной пульсирующей полости" происходит главным образом в результате разрушения пули.
Пули с мягким покрытием при прохождении через ткани теряют от 59 до 77% своей массы вследствие раскалывания и образования многочисленных осколков, распространяющихся радиально от основной проекции пули на значительное расстояние. Так, при стрельбе из американской винтовки М-16 можно вызвать значительные повреждения тканей вследствие фрагментации пули. Пуля винтовки М-16-А-1 имеет медное покрытие, ослабленное каннелюрой (зазубренная канавка, в которую входит шейка патрона) вокруг ее средней части, и свинцовое тело. Пройдя в тканях около 12 см, пуля отклоняется на 90° и ломается пополам, в результате чего формируются уплощенное острие и хвостовая часть, дробящаяся на множество мелких осколков. Следует отметить, что при ранении конечностей (глубина проникновения пули менее 12 см) фрагментации пули не происходит.
В большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении огнестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:39 | Сообщение # 8
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Классификация осложнений при нагноении огнестрельных ран
Осложнения местного, или регионарного, характера:
абсцессы раневого канала,
поздние девиации раневого канала, связанные с нагноением,
затеки, флегмоны, свищи,
регионарные метастазы нагноения,
вторичные кровотечения,
инфекции (рожа, анаэробная гангрена и т.д.).
Осложнения общего характера:
гнойнорезорбтивная лихорадка (раневая интоксикация, раневой сепсис),
травматическое истощение,
гнойнометастатические процессы и различные формы сеп сиса,
болезни внутренних органов, в том числе инфекционные, пострадавших (туберкулез и др.).
Наиболее тяжелыми осложнениями огнестрельных ран являются клостридиальная раневая инфекция и раневой сепсис. В настоящее время около 90% хирургических инфекций являются смешанными анаэробноаэробными. Наиболее опасны возбудители газообразующей инфекции клостридии, которые в мирное время встречаются не более чем в 5% случаев заболеваний, обусловленных патогенными анаэробами. Однако во время военных действий частота клостридиальной раневой инфекции колеблется в значительных пределах в зависимости от уровня организации медицинского обеспечения, состояния системы эвакуации, своевременности проведения и эффективности профилактических мероприятий, качества хирургической помощи. При проведении тщательной хирургической обработки огнестрельных ран в первые 36 ч после ранения клостридиальная раневая инфекция не развивается, а при оказании хирургической помощи более чем через 21 ч частота ее достигает 15-50%. Риск развития клостридиальной инфекции зависит от выраженности нарушения мышечной ткани. В 70% случаев клостридиальная инфекция развивается при ранениях нижних конечностей и только в 20% верхних.
Раневой сепсис возникает на фоне измененной реактивности, ослабления барьерных функций, угнетения иммунокомпетентной системы, повышенной аллергической "настроенности" организма.
Развитию раневого сепсиса при огнестрельных ранах способствуют следующие факторы:
наличие большого количества "мертвых" и поврежденных тканей, в результате чего создаются благоприятные условия для развития патогенных и непатогенных форм микроорганизмов;
полимикробное заражение раны в момент ранения;
запаздывание хирургической помощи и вторичное инфицирование раны при выполнении многоэтапных оперативных вмешательств;
изменения местной и общей резистентности организма вследствие тяжести ранения и физиологических расстройств.
Профилактика Огнестрельных ран.
Оказание хирургической помощи в ранние сроки, правильный выбор метода хирургической обработки и закрытия операционной раны, создание условий, обеспечивающих заживление раны первичным натяжением, надежная иммобилизация, в том числе при ранении только мягких тканей, применение лечебных средств, способствующих ослаблению вторичного некротизирования поврежденных тканей в зоне коммоции и повышающих общую резистентность организма, предупреждающих развитие инфекции, таковы основные принципы лечения огнестрельных ран.
Этапное лечение и хирургическая обработка огнестрельных ран. Важнейшую роль при ранениях играет быстрая эвакуация пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Правильное наложение первичной повязки, надежная транспортная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях мягких тканей, эффективное обезболивание, своевременная остановка кровотечения в конечном итоге определяют успех лечения пострадавшего на последующих этапах медицинской эвакуации.
На этапе первой врачебной помощи уточняют диагноз, проверяют качество первичной повязки, надежность иммобилизации, проводят полноценное обезболивание, включая блокады, устраняют гипоксию, восполняют дефицит ОЦК, что особенно важно в районах с жарким климатом. Восполнение ОЦК начинают с введения изотонического раствора натрия хлорида, плазмозаменителей, консервированной крови группы 1(0). При проникающих ранениях, переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей вводят антибиотики. Оказание такой медицинской помощи увеличивает сроки эвакуации пострадавшего на этапы квалифицированной и специализированной помощи.
На этапе квалифицированной хирургической помощи оценивают общее состояние пострадавшего и характер ранения, определяют очередность выполнения и объем лечебных мероприятий. Хирургическую обработку проводят не во всех случаях, в частности при сквозных пулевых ранениях с точечными входным и выходным отверстиями в случае отсутствия повреждений костей, напряжения тканей, гематом и других признаков повреждения крупных артерий или вен; при пулевых и мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет признаков раздробленности кости, гематомы грудной стенки, открытого пневмоторакса, значительного внутри плеврального кровотечения; при поверхностных, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка временно противопоказана раненым, находящимся в состоянии шока, и у пострадавших в терминальном состоянии.
Техника хирургической обработки.
Известно, что большинство ран, возникающих при использовании современного огнестрельного оружия, необходимо подвергнуть хирургической обработке, которую осуществляют на этапе квалифицированной или специализированной хирургической помощи. Одним из важнейших условий ее полноценного проведения является хорошее обезболивание, которое достигается с помощью эндотрахеального наркоза, использования вагосимпатических блокад, проводниковой и местной анестезии.
После обезболивания с раненого снимают всю одежду, повязку, шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее закрывают стерильным материалом. Пораженную конечность освобождают от одежды, обуви, поскольку возможны сквозные ранения и вероятна необходимость накладывания контрапертур.
Тщательно моют и бреют кожу вокруг раны. Для защиты неповрежденных участков целесообразно использовать липкую пленку. Во время хирургической обработки должны присутствовать ассистенты, необходимы хорошее освещение и хирургический отсос. Все действия выполняют в условиях асептики с минимальной травматизацией. До начала хирургической обработки целесообразно наложить провизорный жгут.
Особое значение при хирургической обработке ран имеет ее первый этап - рассечение, обеспечивающее хороший доступ для осмотра и ревизии всех отделов раны, раскрытие и декомпрессию фасциальных футляров для предупреждения последующего (давления и развития вторичного ишемического некроза поврежденных мышц и создающее условия для полноценного дренирования раны.
Достаточно широкое рассечение раны предупреждает вторичные изменения ее тканей в результате травматического отека и нарушений микроциркуляции. Разрез производят в проекции наибольших повреждений тканей, очень часто через входное и (или) выходное отверстия. Поскольку повреждения мышц в фасциальных футлярах, как правило, значительно превосходят по протяженности размеры дефекта фасции, последнюю необходимо рассекать продольно до границ непораженных мышц, обязательно делая Zобразные насечки в начале и конце разреза фасции (в целях декомпрессии мышц).
При наличии множества ран, располагающихся на небольшом расстоянии друг от друга, можно произвести один разрез. Если раны глубокие и находятся на значительном расстоянии друг от друга, то каждую из них обрабатывают отдельно. Не рекомендуется производить рассечение тканей над большеберцовой костью; кожу сохраняют по возможности максимально, но если необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:39 | Сообщение # 9
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Следующий этап хирургической обработки ран - иссечение явно нежизнеспособных тканей. При ранениях, полученных при использовании современных видов оружия, когда возможно увеличение зоны обратимого повреждения тканей и "молекулярного сотрясения", иссечение тканей следует осуществлять с большой осторожностью. Удалять нужно только нежизнеспособные ткани. Это положение необходимо соблюдать особенно строго на этапах квалифицированной медицинской помощи, когда определение границ жизнеспособности тканей при хирургической обработке сопряжено со значительными трудностями, поскольку операцию выполняют в первые часы после ранения. Хирургическая обработка раны в ранние сроки после ранения, до развития травматического отека, позволяет предупредить вторичные изменения в тканях, является наиболее эффективным средством профилактики тяжелых, прежде всего инфекционных осложнений.
Вначале производят иссечение нежизнеспособной кожи. Нельзя широко иссекать кожу, особенно если рана неправильной формы, поскольку это приведет к ее обширным дефектам, которые будет трудно устранить в последующем. Иссекать следует лишь полностью нежизнеспособные участки кожи. Поврежденную жировую клетчатку, наоборот, нужно иссекать особенно тщательно, удаляя все загрязненные и имбибированные кровью участки.
При хирургической обработке ран удаляют инородные тела, осколки ранящих снарядов, свободно лежащие костные фрагменты. Большие костные фрагменты нужно удалять с осторожностью. Следует помнить, что определить границы и степень жизнеспособности костной ткани труднее, чем мягких тканей, а восполнить образовавшийся дефект нередко можно только с помощью сложных реконструктивных операций. В связи с этим на этапе квалифицированной медицинской помощи следует удалять лишь свободно лежащие костные фрагменты и обрабатывать острые края кости, которые могут повредить сосудистонервный пучок и окружающие мышцы. Современные ранящие снаряды нередко разрушаются, а фрагменты их могут внедряться в мягкие ткани далеко за пределами раневого канала. Их поиск усложняет выполнение оперативного вмешательства. В каждом конкретном случае необходимо оценить целесообразность расширения объема операции, особенно на этапе квалифицированной медицинской помощи, когда нельзя провести рентгенологические исследования.
Следует подчеркнуть важность бережного отношения к тканям во время хирургической обработки ран, тщательного гемостаза с лигированием только кровоточащего сосуда, без захвата в лигатуру избытка окружающей клетчатки, обильного орошения раны антисептическими растворами с помощью шприца или резиновой груши.
Разволокненную, загрязненную, явно нежизнеспособную фасцию нужно иссечь тщательно, не оставляя участков, потенциально способных некротизироваться в дальнейшем. Следует помнить, что возможен некроз фасции, плохо снабжаемой кровью.
До настоящего времени не существует достаточно надежного способа определения жизнеспособности мышечной ткани. При современных огнестрельных ранениях дифференцировать явно нежизнеспособные ткани от живых весьма трудно. Еще в силе правило определять жизнеспособность мышечной ткани по ее цвету, сократимости, консистенции или тургору. Иссекают мышечную ткань темную, мягкую, не сокращающуюся и не кровоточащую до появления "росы", отчетливого сокращения мышечных пучков яркокрасного цвета. С одной стороны, при иссечении недостаточного количества мышечной ткани реальна возможность развития некроза с нагноением; с другой стороны, операция иссечения поврежденных мышечных групп не должна оказаться опаснее ранения. Всегда должны преобладать здравый смысл, опыт, тщательное выполнение оперативного вмешательства, при этом необходимо наличие безупречного инструментария.
Обрабатывая поврежденные сухожилия, следует помнить об их важной роли и иссекать ткани очень аккуратно.
Последовательно проводимые рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей создают благоприятные условия для отторжения остатков некротизированных тканей, дальнейшего очищения раны и заживления.
Стерилизация раны ножом абсолютно нереальна. Степень микробного обсеменения современных ран, особенно МВР, настолько высока, что эта задача становится невыполнимой.
После окончания иссечения нежизнеспособных тканей следует по возможности закрыть оставшимися мягкими тканями кровеносные сосуды, нервы, сухожилия. При глубоких ранах, например на бедре, накладывают контрапертуры и налаживают полноценное дренирование с помощью силиконовых трубок или полимерных гофрированных дренажей, возможно одновременное применение и тех, и других. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. Как показывает опыт, при любых обстоятельствах нужно стремиться выполнить хирургическую обработку раны как можно быстрее после ранения. Хирургическую обработку ран стремятся закончить полным восстановлением анатомических взаимоотношений.
Первичный шов после хирургической обработки раны можно накладывать при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом для герметизации плевральной полости (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, зашивании капсулы пораженных суставов. При этом должны быть соблюдены следующие обязательные условия: удовлетворительное состояние кожи вокруг раны; отсутствие видимого загрязнения раны (особенно землей) и воспалительных изменений в ней; радикальное иссечение нежизнеспособных тканей в ране и удаление всех инородных тел; сохранение магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов; сближение краев раны без натяжения; удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие выраженной анемии, снижение питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний; наблюдение оперировавшего хирурга до снятия швов.
Вместе с тем нужно стремиться закрывать раны в возможно более ранние сроки после хирургической обработки, вскоре после стихания первичной воспалительной реакции, до появления грануляций, т. е. в течение 1й недели после ранения. |
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 16:42 | Сообщение # 10
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.
Первичная хирургическая обработка ран - первое оперативное вмешательство, произведенное по поводу ранения, независимо от срока его осуществления. Даже появление четких признаков нагноения не является противопоказанием к оперативному вмешательству, которое в этих случаях не предотвращает дальнейшего нагноения, но является эффективным средством профилактики раневых осложнений.
Вторичная хирургическая обработка ран - вмешательство, предпринимаемое в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки в ране возникают те или иные осложнения. По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку ран. Раннюю хирургическую обработку производят в течение 24 ч с момента ранения. В этом случае удается предотвратить развитие инфекционных осложнений. Применение антибиотиков парентерально позволяет увеличивать период времени, в течение которого первичная хирургическая обработка выполняет предупредительную функцию.
Отсроченную хирургическую обработку ран выполняют на протяжении 24-48 ч с момента ранения при условии введения пострадавшему антибиотиков на предыдущих этапах медицинской эвакуации. Подобная хирургическая обработка раны также позволяет предупредить ее нагноение и создать благоприятные условия для заживления.
Поздней называют хирургическую обработку ран, которую производят спустя 48 ч, а у раненых, не получавших антибиотиков, в первые 24 ч после ранения. Следует подчеркнуть, что в конечном счете показания к хирургической обработке определяются не временем, прошедшим с момента ранения, а характером раны, состоянием пострадавшего, реальной медицинской обстановкой. Даже в случае явно выраженного воспаления в ране хирургическое вмешательство способствует максимальному уменьшению опасности развития микрофлоры и возникновения инфекционных осложнений. Назначение раненым больших доз антибиотиков не препятствует развитию инфекционных осложнений и расширению границ вторичного некроза, поэтому медлить с хирургической обработкой не следует.
Таким образом, рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, остановка кровотечения и реконструкция являются основными элементами хирургической обработки огнестрельной раны.
В том случае, если после окончания хирургической обработки первичный шов не наложен, то через 24-48 ч накладывают отсроченный первичный шов. После стихания воспалительного процесса при развитии в ране здоровой грануляционной ткани на 5-7-е сутки накладывают ранний вторичный шов. При развитии по краям раны рубцовой ткани ее иссекают и с целью сближения краев раны на 8-12й день накладывают поздний вторичный шов.
Обязательными условиями благоприятного течения репаративных процессов после операции являются полноценное в количественном и качественном отношении восполнение ОЦК, проведение рациональной антибактериальной и симптоматической терапии.
Важнейшими условиями организации хирургической помощи раненым являются преемственность в проведении всех лечебных мероприятий, эвакуация и ведение установленной медицинской документации, в которой должны быть сведения о проведенных реанимационных и хирургических мероприятиях, интенсивности и объеме инфузионной терапии, виде и дозировке антибиотиков, характере и типе обезболивания, виде и способе эвакуации.
При особо тяжелых огнестрельных ранениях с обширными повреждениями тканей вынужденно ограничивают необходимый объем вмешательства при первичной хирургической обработке ран до рассечения и обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого. После хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений кости обязательна хорошая транспортная иммобилизация.
Заключительный этап хирургической обработки ран:
- отсроченный первичный шов накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляционной ткани, обычный срок наложения 57-й день;
- вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань не иссекают, края раны не мобилизуют; обычный срок наложения 8-15й день;
- вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань и рубцы иссекают, края раны мобилизуют; обычный срок наложения 20-30й день.
Показаниями наложения вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки вследствие больших размеров или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровой грануляционной ткани и хорошем состоянии раненого.
Основные противопоказания к наложению вторичных швов острое гнойное или другой природы инфекционное воспаление в ране и тяжелое общее состояние раненого. При этом следует принимать во внимание также наличие инородных тел (до их удаления), остеомиелита, экзематозного поражения кожи, невозможность сближения краев раны изза значительного натяжения тканей; трудность иссечения рубцов вследствие близости магистральных артерий или нервов, расположение раны непосредственно над костными выступами; общие явления (дистрофия, раневое истощение, инфекционные заболевания). Очень важен тот факт, что на основании клинических признаков можно с достаточной степенью достоверности определить показания к наложению вторичного шва.
В заключение следует отметить, что современные огнестрельные ранения характеризуются образованием значительных раневых дефектов с потерей большого объема тканей, сложной структурой раневого канала, крайней пестротой и неравномерностью поражения тканей по периферии и в глубине раневого канала, сочетанием повреждений разных органов, тяжелым общим воздействием на организм пострадавшего.
Источник
|
| |
|
|
|
|
deamonche
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 17:52 | Сообщение # 11
|
Теоретик
Группа: Камрады
Сообщений: 58
Статус: не в сети
|
Да если любой орган повредило без квалифицированной мед помощи не обойтись если нет йод и пеницилин +перевязочный пакет достаточно |
| |
|
|
|
|
Потап
|
Дата: Понедельник, 03.12.2012, 20:52 | Сообщение # 12
|
Эксперт по выживанию
Группа: Камрады
Сообщений: 3427
Статус: не в сети
|
Quote (deamonche)
йод и пеницилин
Йод сильно сушит, а если ... то дает ожог, поэтому лучше зеленку. Пеницилин не канает, лучше антибиотик широкого спектра из последних разработок, например суммамед - 500.
"Я не знаю зверя, который бы не знал жалости. Я её не знаю - значит я не зверь." Вильям Шекспир
|
| |
|
|
|
|
Mih@il
|
Дата: Среда, 22.01.2014, 13:18 | Сообщение # 13
|
|
Теоретик
Группа: Камрады
Сообщений: 141
Статус: не в сети
|
Небольшое видео, как не весело может быть если хватать шумовую гранату руками :
Полезно для общего развития, а так же понимания необходимости медицины, что такое реальная кровь и как быстро человек уйдет в отключку от шока.
В общем "выживальщику на заметку" или "здравствуй реальность" |
| |
|
|
|
|
bs2500
|
Дата: Среда, 05.02.2014, 19:25 | Сообщение # 14
|
|
Новичок
Группа: Новички
Сообщений: 2
Статус: не в сети
|
Цитата Потап ( )
Оболочечные пули кал. 7,62 и 5,45 оставляют незначительные кровяные следы, даже при ранениях навылет
Цитата deamonche ( )
йод и пеницилин +перевязочный пакет достаточно
Эмммм.. А вы ЭТО будете ИОДОМ поливать? Ранения пулей 5.45:
|
| |
|
|
|
|
2011
|
Дата: Суббота, 19.08.2017, 11:54 | Сообщение # 15
|
|
Русский
Группа: Администратор
Сообщений: 6214
Статус: не в сети
|
Хотите попытаться самостоятельно извлечь пулю из раны? Тогда для начала немного отрезвляющей теории
В человеческом теле около 206 костей, всего 6 л крови и примерно 100 000 (вдумайтесь!) км кровеносных сосудов. При попадании в человеческое тело кусок металла на скорости 300-400 м/с буквально раздирает ткани и сосуды, дробит кости, рушит эту хрупкую систему.
Ударная волна, создаваемая пулей, внутри тела вызывает обширные гематомы и кровоизлияния.
Пуля может быть не простой, а с крестообразно надрезанным носиком. От удара такая пуля развернется внутри тела в жуткий свинцовый цветок, который очень трудно будет извлечь.
Пуля, столкнувшись с телом, не пойдет по прямой, а начнет уходить в сторону, по пути теряя фрагменты металлической рубашки. И совсем необязательно, что она остановится в аккурат напротив входного отверстия.
Наконец, раневой канал – это совсем не аккуратная круглая дырочка с застрявшей в его «слепом» конце пулькой. Это дыра с рваными краями, начиненная кровавым фаршем, с осколками костей внутри, с какими-то беленькими и синенькими жилками, с постоянно текущей оттуда кровью и еще чем-то непонятным… Зрелище не для слабонервных. Найти среди всего этого месива кусочек металла размером с ноготь – задача не из легких.
Поэтому, когда люди утверждают, что извлечь попавшую в тело пулю – раз плюнуть, я соглашаюсь. Да, раз плюнуть. Если у вас дома стоит целое ведро извлеченных лично вами пуль, а на стене – сотня благодарственных грамот от спасенных вами людей. Тогда – да, легко.
А на самом деле – без практики, да еще в антисанитарных условиях, почти нереально.
Если пуля не вышла, осталась в теле, значит, она либо была на излете, либо пробила какое-то препятствие (например, бронежилет) и потеряла часть своей энергии, а заодно деформировалась и расплющилась, либо уперлась в кость и в ней застряла и тоже наверняка расплющилась. Попутно эту самую кость раскрошив и переломав… И эта сама по себе поганая ситуация еще осложняется почти стопроцентным заражением. Увы, пули и стволы никто перед боем не стерилизует.
Так что постарайтесь забинтовать рану перевязочным пакетом и доставить раненого в госпиталь. Если ранение НЕ в брюшную полость, дайте побольше пить, чтобы компенсировать кровопотерю.
Но, допустим, госпиталь даже в отдаленной перспективе не предвидится, и только вы можете помочь раненому, потому что никаких врачей уже никогда не будет, поскольку наступил пресловутый Большой Пэ… Тогда…
Еще раз все взвесьте. Если пуля попала в голову, шею, брюшную полость или грудь, то ваша попытка извлечь пулю почти наверняка убьет пациента. Ну, а если – в руку или ногу и застряла в больших группах мышц, тогда можно рискнуть. Хотя люди живут и с пулями в теле. Организм их попросту капсулирует, а микрофлору задавливает иммунная система.
Но вот мы все же решились на операцию.
Что нам понадобится:
1. Сильный помощник, который будет держать пациента, пока вы будете в нем ковыряться.
2. Пинцет со специальными зубчиками, или хотя бы пассатижи с достаточно длинными губками. Все это надо будет предварительно прокипятить и выложить на стерильный кусок марли или развернутый и сложенный в несколько слоев бинт.
3. Много кипяченой воды.
4. Очень много стерильных бинтов.
5. Спринцовка, обычная резиновая «груша».
6. Вся наша наличная решимость.
Бинты, пинцет и антисептики обязательно должны быть в вашей индивидуальной аптечке.
Моем руки. Если есть, одеваем стерильные перчатки и хирургическую маску на лицо. Если раненая конечность в одежде, срезаем одежду на фиг. Тщательно промываем рану водой. Если есть антисептик, протираем кожу вокруг раны антисептиком. Нет антисептика, тогда просто спиртом или водкой.
Когда начнется поиск и извлечение пули, ваш подопечный будет пинаться, ворочаться и орать, всячески вам мешать. Поэтому помощник должен надежно зафиксировать раненую конечность страдальца на ровной, хорошо освещаемой поверхности (на столе, на стуле, на снятой с петель двери, наконец, просто на полу).
Начинаем дренирование раны от крови с помощью спринцовки и пинцета, оттягивая им края раны, а спринцовкой отсасывая натекающую кровь. Кровь будет мешать вам искать пулю в ране. Как только рана более-менее осушена, засовываем в раневой канал палец и пытаемся нащупать твердое тело пули, поскольку рентгеновского снимка у нас нет и не предвидится. Попутно дренируем спринцовкой скапливающуюся кровь. Если кровь из раны течет слишком сильно, значит, поврежден крупный сосуд. Имеет ли смысл в таком случае продолжать операцию, решать вам.
Итак. Нащупали пулю? Ура-ура.
Теперь дело за малым: вытащить пулю наружу. Разводим пальцами края раны в стороны. Берем пинцет и пробуем, идя по раневому каналу, добраться до пули. Если не удается вытащить ее пинцетом, берем пассатижи… Жесть, правда?
Главное — не перепутать пулю и кусок кости. Ну, тут уж как повезет… Вытащили пулю из раны, бросили в консервную банку. В ране могут быть волокна ткани от одежды и прочий мусор, который затолкала туда пуля. Поэтому пинцетом стараемся все это оттуда достать. После промываем рану водой и накладываем стерильную повязку. Теперь вся надежда на самого пациента. Ваша задача будет вовремя менять повязку и следить, чтобы рана не загноилась.
Пару слов про анестезию.
Если есть обезболивающее (новокаин, лидокаин, ультракаин, промедол, даже просто но-шпа), то лучше сделать укол или сразу дать таблетки 2-3. Но перед этим нелишне узнать, нет ли у пациента аллергии на обезболивающее. Иначе вы, со всем своим желанием ему помочь, просто его убьете. Не уверены – не делайте. Лучше налейте пациенту грамм 150 водки, если есть.
Вообще, давать ли раненому спиртное перед операцией, вопрос спорный. С одной стороны, да, спиртное слегка притупляет боль. Но оно также повышает текучесть крови и снижает ее свертываемость.
Самый лучший вариант для обезболивания в условиях такой "военно-полевой" хирургии — это баллончик со специальной "заморозкой". Брызгаем из баллончика через трубочку на рану анестетиком, ждем, когда место потеряет чувствительность, и приступаем… |
| |
|
|
|
